Serebral Palside Ayak-Ayak Bileği - Ayak Cerrahisi

Ayak Cerrahisi Bilgiler

Serebral Palside Ayak-Ayak Bileği

Serebral Palside görülen ayak-ayak bileği sorunları hastanın ambulasyonunu, kullandığı ortezlere uyumunu ile yaşam kalitesini etkilemektedir. Serebral Palside ayak-ayak bileği deformitelerinin dinamik ve statik olanlarını ortaya koyarak tedavileri üzerinde duracağız. Spastik hastalarda; spastisite-kontraktür, düzeltilebilir-rijid deformite ayırımının yapılması çok önemlidir. Spastisite varlığında bunun derecesi Ashworth Skalasıyla değerlendirilmelidir.

Modifiye Ashworth Skalası

0 Kas tonusunda artma yok
1 ROM sonunda yakalama ve gevşeme yada hafif dirençle karakterize hafif tonus artışı
1+ Yakalama akabinde kalan ROM (yarısından az) da minimal dirençle karakterize hafif tonus artışı
2 ROM’un büyük kısmında belirgin tonus artışı ancak tutulan eklem rahatça hareket ettirilebiliyor
3 Kas tonusunda belirgin artış,pasif hareket zor
4 Tutulan kısım fleksiyon veya ekstansiyonda (adb veya add) rijit

O’Connell ve arkadaşları, serebral palsili 200 hasta üzerinde yaptığı ve Journal of Pediatric Orthopaedics’ te 1998 yılında yazılan yazılarında bu hastalarda başlıca şu deformitelerin görüldüğünü saptamışlardır:

Pes Equinovalgus
Pes Equinus
Pes Calcaneus
Pes Equinovarus
Metatarsus Varus
Hallux Valgus

Ayak ayak bileği sorunları olan hastaların değerlendirmesinde; iyi bir anamnez ile hasta ve yakınlarının sorunları ve beklentileri konusunda bilgi alıyoruz. Bu hastalarda, fizik muayenenin yanısıra yürüme gözlemi, yürüyüş video kaydı ve yürüme analizi değerlendirmesini yapıyoruz.

Pes Equinus

Spastik serebral palside en sık görülen ayak-ayak bileği deformitesi
Ayak bileği plantar fleksörlerinde (Soleus, Gastrocnemius) tutulumla olmaktadır. Bu hastalarda; adım uzunluğunda kısalma, yürümede push off gücünde azalma, yürüyüşün salınım fazında ayağın dorsifleksiyon kaybı ile yere sürünmesi, takılma ve düşme,
Genu-rekurvatum -- ayak-bileği plantar fleksiyon birlikteliği, orta ayakta kırılma ile pes planovalgus, hallux valgus deformitesi bulgularını sıklıkla gözlemliyoruz.
Pes Equinuste; dinamik deformite dediğimizde hastada spastisiteye bağlı deformiteyi kastediyoruz. Bu durumda; hıza Bağlı Tonus Artışı-Sustalı Çakı Bulgusunun yanında Eklem Hareket Açıklığı Tam olması ve hastaların Parmak Ucuna Basarak Yürümesini gözlemliyoruz. Bu çocuklarda Modifiye Ashworth Skalası ile Spastisite Değerlendirilmesini yapıyoruz ve Botox ile tedaviyi planlıyoruz.
Kontraktür varlığında ise eklem hareket açıklığında kısıtlılık gözleniyor. 4 Yaş ve altındaki hastalarda; Seri Alçılama veya Seri Alçılama + Botox Uygulamasını tercih ediyoruz. 5 yaş altı çocuklarda yapılan cerrahilerde nüks oranı yüksek olduğundan cerrahiyi bu yaş grubunda tercih etmezken 5 Yaş ve üstünde tedavide Cerrahi uzatma yapıyoruz. Burada salt gastrocnemius adele tutulumunu Silverskiöld testiyle saptarsak Gastrocnemius Uzatılması (Vulpius, Strayer); tüm triceps surae adeleleri tutulumunda ise Aşil Uzatılmasını (Perkütanöz veya Açık) tercih ediyoruz.

Pes Equinovarus

Ayağın invertörleri (tibialis post. Ve ant.) İle evertörleri (peroneal adeleler) arasındaki kas dengesizliği ile olur. Hastalar, inverte ayakları ile ayak dışına basarak yürürler. Spastik hemiplejiklerde sıktır. Salt equinus kontraktürlerinde de ayakta varus gözlenebilir, ayırım yapılmalıdır. Salt Equinusa Bağlı Varus Equinus Düzelince Düzelir
Hangi Tendonlar Tutulmuş ayrımını yapmada; Konfüzyon testi, Pasif hareketle Tib. Post. Spastisitesinin varlığına bakılması, Dinamik EMG yardımcı olabilir. Her iki tendonunda tutulduğu olgularda biz, tibialis posterior adelesinin muskulokutanöz bölgeden uzatılması ve tibialis anterior adelesinin laterale kısmi transferini uyguluyoruz.

Pes Equinovalgus

Diplejik ve quadriplejiklerde sıktır. Hastalarda, Arka ayağın plantar fleksiyonda, ön ayağın dorsifleksiyon ve pronasyonu ile karakterize “midfoot break” orta ayakta kırılma görülür ve Zamanla halluks valgus deformitesi gelişir. Tedavide, eğer deformite çocukta fonksiyonel kayıp oluşturmazsa sadece gözlem yada Tabanlık, ortez kullanımı fayda sağlayabilir. Eğer hasta yapılacak cerrahi ile ortez kullanmaktan kurtulacaksa veya ayaktaki deformitesi yüzünden orteze uyum problemleri varsa cerrahi gündeme gelebilir. Cerrahide, Subtalar artrodez, Lateral kolon uzatılması, Kalkaneal osteotomi, Triple artrodez seçenekleri mevcuttur.

Halluks Valgus

Equinovalgus deformitesi ile birlikte olur. Peroneus longus spastisitesi sıklıkla vardır. Ayakta abduksiyon ve eversiyon ile adduktor hallusisin orijini lateralize olur.
Kısalan tendon 1. Parmağın proksimal falanksını çekerek abduksiyonunu sebebiyet verir
İleri düzeydeki deformite ve ağrıda cerrahi tedavi gerekebilir. Adduktor tenotomi + 1.metatars osteotomisi veya Metatorsafalangial eklem füzyonu operasyonları yapılmaktadır.